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精細化麻醉管理助力微創“搭橋手術”
作者:朱赫   來自:麻醉科  時間:2020-12-4   文章點擊率:  欄目點擊率:

  1119日下午2時,北醫三院心臟外科監護的醫護人員正按照常規等待插著氣管導管、在轉運呼吸機機械通氣輔助下的患者從手術室歸來,但是他們卻驚喜地發現歸來的患者已經拔除了氣管導管。剛剛接受小切口三支冠脈搭橋術的患者張爺爺不僅意識恢復,自主呼吸順暢,面罩吸氧脈搏氧飽和度維持100%,而且血流動力學平穩,不需要任何強心藥或升壓藥的支持。

  這位78歲的老人五年前開始出現活動后乏力、喘憋的癥狀,最近兩個月每日步行變得越來越力不從心,不運動偶爾也會出現心悸。在北醫三院接受冠脈造影檢查提示,左前降支已經狹窄到了90%,左旋支100%閉塞,而右冠狀動脈的狹窄程度也到了80%。老人的冠心病已經發展到隨時都有發生嚴重心肌缺血,甚至心梗的危險地步。

  為了以最小的創傷幫助改善老人冠狀動脈血供,北醫三院心血管內科和心臟外科專家制定了先行微創行冠狀動脈旁路移植手術(也就是平時我們常說的“搭橋手術”),改善左冠狀動脈及其分支血供,再放置右冠狀動脈支架改善右冠狀動脈血供的心臟內外科共治方案。

  手術雖然是微創,但術中單肺通氣對呼吸的影響、跳動下搭橋搬動心臟對循環的影響,側開胸對肋骨和胸膜的疼痛刺激,對麻醉管理提出了比常規搭橋手術更高的挑戰。

  患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥,8年前在外院放置腹主動脈瘤支架置入術后留下部分軀體慢性疼痛的問題。這些無疑給手術的麻醉管理提出了更高的要求。

  作為主麻醫師,麻醉科副主任李民要考慮的不僅是保證老人術中循環穩定、手術順利進行,還希望老人在無痛的基礎上更快蘇醒,避免術后長時間機械通氣對呼吸和認知功能的影響,減少開胸術后可能引起的長期慢性疼痛。

  術前評估后,李民認為老人雖然冠脈病變嚴重,但心肺儲備功能良好,可以通過采取綜合措施,實施快通道麻醉計劃。心臟手術的快通道麻醉是指在心臟手術后6小時內拔除氣管導管,在手術間內拔除氣管導管則被稱為超快通道麻醉

  1119日上午8時,手術間內,超聲引導下,精確的椎旁阻滯,留置神經阻導管……麻醉醫生有條不紊亂進行著麻醉。這些,不僅可以減少術中阿片類鎮痛藥用量,還能產生持久而有效的術后鎮痛作用。隨后,為患者實施動脈穿刺置管,這是為了在實時監測動脈血壓的基礎上保證麻醉誘導平順;置入雙腔氣管導管,纖支鏡定位確保導管位置準確,術中實施肺保護性通氣策略;超聲引導下放置中心靜脈導管,放置經食道超聲探頭,術中通過經食道超聲心動圖實時監測心臟的充盈和室壁運動情況

  腦電雙頻指數監測,確保適當麻醉深度……術中,麻醉醫師團隊根據外科操作及患者生命體征,精準調整麻醉藥及血管活性藥的劑量。

  手術非常順利!手術接近結束時在僅使用一種血管擴張藥的情況下患者循環穩定,體溫、凝血、血氣、電解質等均處于理想狀態。經麻醉醫生和手術醫生討論,一致認為可在手術室內拔除氣管導管。

  術畢,患者意識恢復。5分鐘后,自主呼吸下潮氣量及頻率都達到了可以拔除氣管導管的標準。順利除氣管導管,患者狀態穩定,被平安送回心臟外科ICU

  當天晚上7點左右,術后5小時,在護士的協助下,患者已開始進食、飲水。

  第二天,患者返回普通病房,

  第三天,患者胸腔引流管被拔除。

  看到術后回訪的麻醉醫師,老人激動地豎起大拇指。既是對北醫三院心臟外科的感謝,也表達了對麻醉科團隊的深深謝意。他說,期待著能出院后再次在清華園中大步行走。

  這是超快通道麻醉在心臟手術中的首次成功應用。精細化麻醉管理,有力支持外科手術的同時,更有益于加速患者術后恢復。